مجله دانشگاه علوم پزشکی

چکیده زمینه و هدف: پرونده پزشکی حاوی مطالب مهم و اساسی درباره مراقبت از بیمار در یک مرکز بهداشتی و درمانی است و شامل اطلاعات کافی برای شناسایی بیمار، تشخیص یا دلیل انجام مراقبت بهداشتی، توجیه درمان و ثبت صحیح نتایج می‌باشد. مواد و روش کار : مطالعه حاضر از نوع نیمه تجربی بود، که با تکمیل 9 چک لیست 3 گزینه‌ی به بررسی کمی 9 برگ اصلی پرونده پزشکی بیماران ترخیص شده از بیمارستانهای دانشگاهی شهرستان بجنورد در سال 88 در دو نوبت قبل از آموزش و 5 ماه بعد از آموزش پرداخت. آموزش بصورت برگزاری دو دوره آموزشی با عنوان اصول صحیح مستند سازی جهت پزشکان و گروه مستند ساز (گروه پرستاری و پیرا پزشکی) انجام گرفت و 355پرونده با استفاده از روش نمونه گیری تصادفی طبقه بندی شده و با توجه به تعداد بیمار بستری از هریک از بیمارستانهای مورد نظر انتخاب گردید. داده‌ها با کمک نرم افزار SPSS 15 و با استفاده از آزمونهای تی زوجی ، آنالیز واریانس یک طرفه ، مک نمار و آزمون تعقیبی توکی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. یافته‌ها: میانگین وضعیت پرونده‌های پزشکی قبل و بعد از آموزش در 9برگ اصلی پرونده پزشکی، افزایش داشته و اختلاف معنی داری ملاحظه شد (001/0P<)، بجز برگ آزمایش که میانگین قبل و بعد اختلاف معنی داری را نشان نداد. میزان تکمیل بودن پرونده قبل از آموزش 75% و بعد از آموزش 79% محاسبه گردید. در ارزیابی 9 برگ مورد بررسی بیشترین درصد تکمیل پرونده قبل از آموزش (45/90%) و بعد از آموزش (55/93%) مربوط به برگ گزارش دستورات پزشک بود. نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که آموزش تاثیر مثبتی بر میزان تکمیل بودن پرونده پزشکی دارد و کلیه مراکز نیاز به آموزش در زمینه بالا بردن کیفیت مستند سازی پرونده‌های پزشکی بصورت منظم و مستمر دارند